Cobalamina e Vitamina B12 saiba tudo sobre as recomendações ABRAN

Recomendações e Orientações sobre Cobalamina (Vitamina B12): Consenso ABRAN

Especialistas enfatizam a relevância do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da deficiência de cobalamina, visando evitar complicações irreversíveis. A cobalamina, também conhecida como vitamina B12, é um micronutriente essencial que desempenha papéis fundamentais na eritropoiese, no metabolismo energético dos ácidos graxos e no desenvolvimento neurológico. Este nutriente é exclusivamente sintetizado por microorganismos pertencentes aos reinos Bacteria e Archaea, e sua principal fonte alimentar são produtos de origem animal.

A deficiência de vitamina B12 pode ocorrer em contextos de maior demanda ou ingestão inadequada, resultando em complicações neurológicas, hematológicas e metabólicas. Diante das incertezas em relação ao diagnóstico e tratamento, a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) convocou especialistas para estabelecer recomendações baseadas em evidências sobre a identificação e manejo da deficiência de cobalamina. A seguir, apresentamos os principais pontos desta diretriz.

Quando Investigar a Deficiência de Vitamina B12?

Algumas populações e condições clínicas que estão em grupo de risco para deficiência de cobalamina incluem:

• Gestantes
• Idosos
• Veganos e vegetarianos estritos
• Indivíduos com insuficiência pancreática
• Pacientes HIV positivos
• Condições neurológicas e hematológicas
• Condições gastrointestinais, como gastrectomia, gastrite atrófica, ressecção intestinal, cirurgias bariátricas, doença inflamatória intestinal (DII), doença celíaca, entre outras
• Desnutrição de qualquer etiologia
• Diabéticos ou pacientes em uso de metformina
• Alcoolismo
• Indivíduos com macrocitose (com ou sem anemia)
• Anemia perniciosa
• Deficiência de folato
• Pacientes em hemodiálise

Nesses casos, é fundamental solicitar exames laboratoriais para investigar a deficiência de cobalamina.

Como Diagnosticar a Deficiência de Cobalamina?

Os exames laboratoriais recomendados para o diagnóstico de deficiência de vitamina B12 incluem:

• Dosagem de cobalamina sérica por ensaio imunológico quimioluminescente
• Dosagem de folato
• Hemograma
• Contagem de reticulócitos
• DHL (desidrogenase láctica)
• Bilirrubina
• Ácido metilmalônico (MMA)
• Homocisteína
• Anticorpos anti-fator intrínseco
• Transcobalamina

Os valores de referência para a cobalamina sérica podem variar conforme o laboratório e os ensaios utilizados. Geralmente, os valores recomendados são:

• Normal: ≥ 300 pg/mL
• Limítrofe: 200 a 300 pg/mL
• Deficiência: < 200 pg/mL

Para pacientes com concentrações limítrofes de cobalamina, é aconselhável interpretar marcadores adicionais de deficiência. O principal marcador utilizado nesses casos é o MMA, que se acumula na deficiência de cobalamina, apresentando aumento em sua concentração. A homocisteína também pode aumentar, mas deve-se ter em mente que esse aumento pode ocorrer em casos de deficiência de folato e trombose arterial.

Quais as Consequências da Deficiência de Vitamina B12?

A deficiência de cobalamina pode resultar em várias manifestações clínicas, incluindo distúrbios hematológicos, neurológicos e psiquiátricos. As principais complicações incluem:

• Anemia megaloblástica
• Alterações neurológicas, como neuropatia periférica ou polineuropatia
• Degeneração combinada subaguda da medula espinhal
• Disfunção autonômica, que pode levar a fraqueza progressiva dos membros inferiores
• Dificuldades cognitivas, frequentemente manifestadas por queixas de memória que se agravam com o tempo
• Alterações psiquiátricas, incluindo depressão e sintomas psicóticos
• Neuropatia óptica, que pode causar déficit visual progressivo
• Sintomas sistêmicos como fadiga, adinamia, palidez, astenia e redução da capacidade de trabalho físico e mental
• Glossite

É importante ressaltar que manifestações neurológicas e psiquiátricas podem ocorrer mesmo na ausência de anemia megaloblástica. Em casos neurológicos, algumas sequelas podem ser irreversíveis, sublinhando a importância da detecção precoce e do manejo oportuno da deficiência de vitamina B12.

Tratamento da Deficiência de Cobalamina

A escolha da via de administração do tratamento depende da gravidade da deficiência, das condições do paciente e da causa subjacente. As principais vias de suplementação incluem:

1. Via intramuscular: Proporciona maior concentração e intervalos mais espaçados entre as doses. Indicada em casos de deficiência severa ou aguda, ou em pacientes com absorção alterada, como aqueles que passaram por cirurgias bariátricas. Recomenda-se um esquema de 1.000 µg por mês ou 1.000 a 3.000 µg a cada 6 ou 12 meses.
2. Via oral: Pode ser utilizada em casos menos graves ou deficiências crônicas, necessitando de boa adesão ao tratamento e sendo adequada para pacientes que têm medo de injeções.
3. Via sublingual: Oferece boa biodisponibilidade, eficácia e praticidade, embora tenha adesão semelhante à via oral. Para esta via, recomenda-se uma dose de 1000 µg/dia durante uma semana, seguida de 1000 µg por semana durante quatro semanas.

O monitoramento periódico dos níveis séricos de cobalamina deve incluir medições de folato, ferro, hematócrito e contagem de reticulócitos. A dosagem de homocisteína e MMA também pode ser útil, assim como o acompanhamento da contagem de plaquetas e do potássio durante a terapia com cobalamina. O seguimento clínico e laboratorial deve ser individualizado, com reavaliações a cada 2 a 6 meses, de acordo com a resposta terapêutica e a condição do paciente.

Considerações Finais

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado da deficiência de cobalamina são cruciais para prevenir complicações e sequelas permanentes. As diretrizes discutidas fornecem um guia prático para profissionais de saúde na identificação e manejo desta condição, destacando a importância do cuidado contínuo e do acompanhamento clínico.

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