Farmacodermia: Compreendendo suas Manifestações e Aspectos Clínicos
A farmacodermia refere-se a manifestações cutâneas resultantes do uso de medicamentos, representando reações adversas que podem ocorrer devido a fármacos comuns. Este fenômeno pode se manifestar de várias formas e é crucial para profissionais de saúde reconhecerem suas características para um diagnóstico e tratamento adequados.
Causas da Farmacodermia
Mais de 75% das farmacodermias são causadas por mecanismos imunológicos que não são alérgicos e não são mediadas por IgE. Esses efeitos adversos podem surgir entre 4 a 28 dias após o início da medicação. Entre as condições mais notáveis estão a Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) e a Síndrome DRESS.
Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica
A Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica são consideradas variantes de uma mesma doença bolhosa aguda reativa, ambas com alta taxa de mortalidade e envolvendo o comprometimento de membranas mucosas em mais de 90% dos pacientes, frequentemente em múltiplas localizações (ocular, oral e genital). Aproximadamente 20% dos casos ocorrem em pacientes pediátricos.
As lesões cutâneas típicas incluem máculas purpúricas, que podem ser isoladas ou coalescentes, aparecendo na orelha e no rosto. A SSJ é frequentemente desencadeada pelo uso de medicamentos como carbamazepina e fluoxetina.
Fisiopatologia
As reações associadas à SSJ e à NET são classificadas como hipersensibilidade do tipo IV, onde os linfócitos T citotóxicos atacam os epitélios e induzem a apoptose dos queratinócitos.
Diferenciação entre SSJ e NET
A distinção entre SSJ e NET é feita com base na porcentagem da superfície corporal afetada:
- SSJ: menos de 10% da superfície corporal, com uma mortalidade de 9%.
- Sobreposição SSJ/NET: entre 10% e 30% da superfície corporal, com uma mortalidade de 29%.
- NET: mais de 30% da superfície corporal, com uma mortalidade de 48%.
A mortalidade está diretamente relacionada à extensão da superfície corporal afetada e à presença de complicações durante a internação.
Quadro Clínico
O quadro clínico da SSJ e NET pode começar com um pródromo que inclui febre, mal-estar, anorexia, faringite, cefaleia, hipersensibilidade da pele e dor desproporcional aos achados cutâneos. O rash cutâneo é do tipo exantema maculopapular eritematoso, apresentando uma distribuição simétrica, com início na face e tórax, geralmente poupando o couro cabeludo, mas acometendo palmas e plantas.
As lesões iniciais são máculas eritematosas coalescentes com centros purpúricos, que evoluem para a formação de bolhas. A coalescência das bolhas pode resultar em extensas áreas de pele exposta, com aparência semelhante a queimaduras graves, causando erosões dolorosas. O Sinal de Nikolsky é frequentemente positivo, permitindo a extensão da área de descamação superficial com uma leve pressão lateral na pele.
A fase aguda da SSJ/NET dura entre 8 a 12 dias, e o processo de reepitelização pode levar de 2 a 4 semanas. Além da pele, os pulmões e os sistemas geniturinário e gastrointestinal também podem ser afetados.
Tratamento
O tratamento para SSJ e NET envolve a interrupção do medicamento, especialmente aqueles que não são essenciais, caso o agente causador não seja identificado. O suporte em Unidade de Terapia Intensiva ou em unidades de grandes queimados é fundamental, com foco na manutenção da volemia, controle da temperatura e suporte nutricional.
A remoção da pele necrótica e o uso de soluções antissépticas e repitelizantes são essenciais. A ciclosporina (3 a 5 mg/kg/dia) deve ser iniciada idealmente entre 24 a 48 horas após o início dos sintomas. O uso de corticosteroides é controverso, e, se necessário, deve ser iniciado nas primeiras 48 horas e mantido por um período máximo de 5 dias. A consulta com um oftalmologista é crucial para prevenir complicações oculares decorrentes do comprometimento mucoso.
Síndrome DRESS
A Síndrome DRESS é caracterizada por D-Drogas, R-Rash, E-Eosinofilia e SS-Sintomas sistêmicos. O quadro pode se iniciar entre 3 semanas a 3 meses após o uso do medicamento. Os fármacos mais frequentemente implicados são antiepilépticos aromáticos (como fenitoína, carbamazepina e fenobarbital) e sulfonamidas.
Características da Síndrome DRESS
O rash pode apresentar-se como um exantema morbiliforme com distribuição craniocaudal ou maculopapular, podendo evoluir para vesículas e bolhas sem necrose. Erupções purpúricas e descamação também podem ocorrer, sendo que o Sinal de Nikolsky geralmente não está presente. Os sintomas sistêmicos mais comuns incluem insuficiência hepática, com uma mortalidade que varia entre 10% e 20%, além de linfadenomegalias.
Tratamento para Síndrome DRESS
O tratamento da Síndrome DRESS consiste na suspensão imediata do fármaco responsável. Corticosteroides tópicos ou sistêmicos podem ser utilizados, conforme a gravidade do caso. A ciclosporina e a imunoglobulina são opções de tratamento de segunda linha, e o ganciclovir pode ser administrado em casos de reativação viral do HHV-6.
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