 Próximo. Outras conclusões do MDRD (que é o maior inquérito a respeito da interferência da proteína alimentar na progressão de doenças renais já publicado) são: a dieta hipoprotéica em pacientes com insuficiência renal crônica não ocasionou aumento de mortalidade dos pacientes observados, não ocasionou aumento de necessidade de hospitalização dos mesmos e não levou a parâmetros definidos de desnutrição hipoprotéica. O tempo de observação dos pacientes no inquérito do MDRD foi de até 30 meses, com média de 2,2 anos (em torno de 28 meses). A dúvida que fica é: se esses pacientes continuarem com dieta hipoprotéica, vão continuar agravando sua desnutrição? ou eles vão se estabilizar? Os defensores da dieta hipoprotéica para o renal crônico dizem que os mesmos estabilizam o estado nutricional – mas esse estudo ainda não existe. Aqueles que condenam a dieta no renal crônico dizem que o paciente vai se desnutrir cada vez mais e nós não podemos esquecer que o renal crônico é um paciente particularmente propenso a desnutrição. Praticamente todos pacientes que chegam à diálise já estão desnutridos, essa é a observação que todos têm. Então a pergunta é: vale a pena correr o risco de agravar o estado nutricional do paciente, mesmo que não apenas do ponto de vista de proteína, com o fim de retardar em alguns dias ou meses sua entrada em diálise ou transplante renal? Seguinte. Um estudo de metanálise publicado recentemente, bastante discutido e criticado, mostrou que existe um risco relativo menor de evolução de insuficiência renal nos pacientes submetidos a dieta hipoprotéica. Alguns criticam estas conclusões, dizendo que estudo de metanálise não substitui estudo prospectivo.
 Próximo. Outra pergunta que surge é: por que os resultados da dieta hipoprotéica em animais não se reproduzem em humanos, já que em animais de laboratório a diferença de evolução é nitidamente favorável à dieta hipoprotéica? Talvez por interferência de outros fatores, como controle de pressão arterial, por exemplo. Já foi falado aqui em sessões anteriores, ontem e hoje, que a hipertensão arterial interfere brutalmente na evolução da sobrevida funcional do glomérulo. O uso de I-ECA simultaneamente com dieta hipoprotéica invalida a conclusão de que foi a diminuição da proteina alimentar que protegeu o paciente renal crônico e dificulta as conclusões a respeito do papel protetor de um e de outro. Nos inquéritos citados, vários pacientes faziam uso de I-ECA. Um outro ponto a considerar é que muitos pacientes que são incluídos nesses inquéritos são portadores de nefropatias que não dependem, para sua progressão, de fatores hemodinâmicos, como é o caso de doença policística dos rins e da doença túbulo-intersticial. Nós vimos também nos slides anteriores que, ao que parece, estas nefropatias crônicas não mudam o seu curso pelo uso de dieta hipoprotéica.
 Próximo. Para finalizar então, que conclusões podemos tirar de tudo isto? Eu acho que a conclusão é esta aqui: uma grande interrogação! Não se pode ainda responder com certeza se a dieta hipoprotéica resulta em um benefício evidente para o renal crônico, com exceção do diabético com insuficiência renal, em que existe uma evidência maior de favorecimento. Estudos mostram que a velocidade de progressão da IRC diminui no nefropata diabético crônico submetido a dieta hipoprotéica, assim como também o fazem os inibidores de enzima conversora, como já foi mostrado. É possível que pacientes diabéticos se beneficiem mais com a dieta de 0.6 g/k/dia, tomando-se o cuidado de avaliar convenientemente os outros fatores nutricionais dos mesmos. Admite-se que o paciente nefropata crônico, para não entrar num processo de desnutrição grave, precisa receber no mínimo 35 cal/Kg/dia, se tiver menos de 60 anos de idade e 30 cal/Kg/dia, se tiver mais de 60 anos. Uma outra coisa fundamental é controlar a acidose metabólica desses pacientes, caso contrário eles podem entrar num processo de destruição muscular progressiva, agravando, sem dúvida nenhuma, seu quadro nutricional geral. A dieta ideal para nefropatas crônicos não diabéticos não está definitivamente estabelecida, mas admite-se, para ficar aí no meio do caminho, que é preferível prescrever 0.8 g/Kg/dia de proteínas para o paciente que demonstra evolução progressiva da sua perda de função renal. Alguns estudos indicam que proteina de origem vegetal e do ovo são mais benéficas, provavelmente por não aumentarem a filtração glomerular, segundo trabalhos já publicados. Isso talvez porque alguns aminoácidos são vasodilatadores como é o caso da glicina, da alanina ou então são precursores do óxido nítrico e sua concentração nas proteínas acima é menor. Então, é possível que a restrição desses aminoácidos possa beneficiar indiretamente o paciente. Muito obrigado
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