A história da Epidemia de Nova Serrana contada pelo médico que viveu a trama

Sérgio Wynton, nefrologista em Divinópolis, MG, Brasil


Dia 10/02/98 recebi um telefonema do Dr. Gladstone Gripp Alvin,secretario de saúde do município de Nova Serrana MG:

  • Sérgio, hoje não vou te encaminhar nenhum paciente.
  • Que bom
  • Hoje irei eu
  • Porque ?
  •  Estou hipertenso , edemaciado e com hematúria macroscópica.
  • É, Gladstone decididamente alguma coisa muito estranha esta ocorrendo nesta sua cidade.

A consulta do Gladstone transcorreu conforme transcorre a maioria das consultas de médicos quando no papel de pacientes.

Uma informalidade que beira a irresponsabilidade.

Como ele se encontrava relativamente bem, com função renal preservada e a doença mostrava boa evolução na maioria dos casos , ficamos otimistas com o seu prognostico e passamos a discutir como abordar aquilo que parecia uma epidemia.

Entendemos que realmente era chegado o momento de tomarmos alguma atitude para o que o Edson Vasconcelos outro nefrologista do grupo estava chamando de uma incidência excepcionalmente alta de glomerulonefrite com caraterísticas pós infeciosas em adultos provenientes da cidade de Nova Serrana.

Traçamos então um plano de trabalho. Todos os pacientes seriam encaminhados para um só medico. Faríamos os seguintes exames:

  • Swabs de orofaringe
  • hemograma
  • uréia
  • creatinina
  • mononucleose
  • complemento sérico, entre outros.

Isto além de outras condutas como dirigir todos os casos para um só médico em Nova Serrana e internar os casos mais graves no Hospital São João de Deus em Divinopolis

Nos dirigimos então para a diretoria regional de saúde de Divinópolis
 

  • Estamos tendo uma coisa que parece ser uma epidemia de glomerulonefrite em Nova Serrana e precisamos que o ministério entre nisto. Como é que devemos proceder?
  • Vamos ligar para a vigilância epidemiológica do estado.

Saímos de lá com a informação de que para ser acionado a secretaria exigia um documento formal solicitando a ajuda, mas que não era necessário nos preocupar pois a própria regional enviaria um fax.

Passado uma semana , o numero de casos aumentando vertiginosamente alguns pacientes já em programa de hemodiálise e como não houvesse qualquer manifestação da secretaria resolvemos telefonar para entender a dificuldade. Ficamos sabendo então que eles continuavam aguardando uma solicitação oficial pois o fax não tinha sido enviado. Perguntei então:

  • Vocês me receberiam pessoalmente no lugar de um fax?

Como a resposta foi positiva fiz xerox dos prontuários médicos e me mandei para Belo Horizonte.

  • Olha estamos diante de um problema que não sabemos como resolver.Estamos tendo uma epidemia de glomerulonefrite em Nova Serrana, que embora tenha características pós- infecciosas não aparenta ser a forma clássica da doença pós-estreptococcica pois não eleva ASLO , acomete adultos e aparentemente a penicilina não alterara sua historia natural.

Leram meus prontuários , fizeram um documento protocolando a minha notificação.

Disseram que não poderiam se deslocar para Nova Serrana.

Saímos de lá com outra proposta: colheríamos amostras de sangue para enviarmos para a vigilância epidemiológica do estado que pôr sua vez os enviaria ao laboratório Evandro Chagas em Belem do Pará pois eles possuíam uma grande experiência em virologia.

Concomitantemente eu enviaria outras amostras para o Adolfo Lutz pois um dos participantes da GER ( fórum nefrológico brasileiro na Internet ) tinha feito esta sugestão e disponibilizado o contato com um pesquisador daquela entidade.

Os dias se passavam sem que obtivéssemos nenhuma resposta que nos auxiliasse.

Tínhamos que telefonar para alguém ,que telefonaria para outro alguém que pôr sua vez faria outro telefonema e “no máximo em um semana teríamos os resultados dos nossos exames”

Como conseqüência da minha insistência , comecei a notar uma certa má vontade para que os nossos telefonemas fossem atendido na secretaria.

Levamos mais de um mês para receber os primeiros resultados.

Tudo negativo.

Em desespero conversando com o Dr. Abrahão Salomão , expus o problema e informei que no dia anterior acessei o site do CDC e que estava interessado em mandar um E-mail para lá.

La mesmo redigimos o texto e mandamos. Era uma Sexta feira.

Segunda feira pela manhã recebo um telefonema da secretaria do Dr. Abrahão

  • Dr. Abrahão pede para informar que você ira receber um telefonema de Atlanta ainda hoje.

De fato recebi a ligação minutos após

Era a Dra. Denise Garret uma pesquisadora que após ser informada do fenômeno disse que havia interesse do CDC em participar e em 48 h poderia colocar os técnicos em Nova Serrana, mas como era um órgão governamental americano nós teríamos que pagar as passagem e a estada dos técnicos já que o contribuinte americano não concordaria em efetuar este pagamento. Que enviaria um fax naquele momento confirmando aquilo e que ficaria aguardando a confirmação da nossa solicitação.

Neste meio tempo o Dr. João Cezar Moreira , presidente da SBN respondendo apelos dos participantes da GER entrou em contato com o Dr. Jarbas Barbosa chefe do Centro Nacional de Epidemiologia que se comprometeu em resolver o problema.

Foi então marcada uma nova reunião em B.H para a semana seguinte.. expus novamente a situação.

  • Estamos diante de uma doença com características peculiares ,sem duvida provocada pôr um agente emergente e necessitamos a acessoria de um laboratório com experiência com este tipo de agente e aparentemente no Brasil este laboratório ainda não existe, portanto precisamos solicitar ajuda externa.


Já fizemos contato com o CDC que se dispõe a vir desde que se pague as passagens e a estada dos técnicos.

A prefeitura de Nova Serrana já se dispôs a arcar com estes custos.

A atitude das autoridades foi surpreendente.

  • Calma. Não podemos solicitar ajuda sem esgotar as nossas potencialidades. Teremos que avaliar primeiro se isto pôr exemplo não estaria sendo provocado pôr intoxicação exógena? 
  • Primeiramente informo que já tentamos encontrar esta relação e foi impossível, alem do mais se isto estiver ocorrendo seria extremamente curioso e nós teríamos o dever de relatar isto na literatura médica. Será a primeira descrição de uma intoxicação exógena provocando uma glomerulonefrite proliferativa difusa com todas as características de uma glomerulonefrite pós infecciosa
  • Pode então estar sendo provocada pôr leptospirose , mononuclose , dengue ou outro agente conhecido e que para identifica-los não precisamos de ajuda.
  • Acontece que já testamos para estes e muitos outros e todos foram negativos.
  • Então pode estar sendo provocado pôr hanta vírus.
  • Eu também acho que pode ser um vírus, porem ser for hantaan , nós também estaríamos diante de uma situação original. pois este vírus provoca uma doença com características clinicas totalmente diferentes da que nós temos e tipicamente provoca uma nefrite tubulointerticial, enquanto o que tenho encontrado conforme disse é uma glomerulonefrite proliferativa difusa.

Está claro para mim, analisando apenas como nefrologista que estamos diante de uma doença.

nova. que não está descrita na forma que temos visto. Inúmeros nefrologistas brasileiros tem tentado ajudar esclarecer o problema através da internet porem até o momento ninguém encontrou a resposta..

O técnicos do ministério entretanto não arredam o pé. Insistiram que colhêssemos amostras de sangue , que eles se encarregariam de enviar para os E.U.A. para serem testadas para hantaan.

Observamos que o prefeito de Nova Serrana que participaria da reunião só apareceu no final.

Na verdade ele estava na assembléia legislativa onde através de um deputado afirmou que a cidade dele estava sendo vitima de uma epidemia de uma doença emergente e que pôr ele ser PMDB e o governo estadual ser PSDB a cidade estava sendo descriminada.

No dia seguinte o “ESTADO DE MINAS ” publicou com estardalhaço uma matéria falando sobre a doença misteriosa que estava atacando Nova Serrana.

A partir deste momento passei a entender como funciona uma epidemia.

Um problema inicialmente médico se transforma em um evento político-sócio-econômico.

A partir daquele momento o cidadão de Nova Serrana passou a ser “”persona non grata ” na região do centro-oeste mineiro.

Instalou-se a paranóia coletiva.

Times de futebol que disputavam o campeonato da região se negavam a jogar em Nova Serrana e quando se dispunham a este risco se negavam a tomar banho com a água de lá. Levavam sua própria água mineral para saciar a sede, adolescentes tiveram que acionar a policia para fazer valer o seu direito de participar de bailes nas cidades vizinhas já que eram barrados sumariamente ao se identificar a cidade de origem.

Uma sala da faculdade de direito de Divinopolis enviou um comunicado para os alunos de Nova Serrana de que haviam combinado com os professores para abonar as faltas e que portanto não era necessário que eles freqüentassem as aulas, os carros que passavam pela rodovia 262 que margeia cidade se negavam a parar para abastecer com medo de pegar a doença.

Incrível, um colega medico vendeu um carro que foi devolvido posteriormente quando a compradora descobriu que o carro procedia de Nova Serrana.

Os hotéis da cidade que vivem lotados de compradores de calçados populares estavam as moscas.

A cidade parou.

Toda esta situação fez o ministério sair do imobilismo e resolveu atuar.

Uma Semana depois fizemos uma reuniao com um técnico da secretaria do ministério e um clinico do Emílio Ribas

Explicamos novamente como a doença se desenvolvia, quais as suas características etc.

Conversamos longamente, reexaminamos os pacientes e conseguimos chegar a uma definição do caso. Modificamos o nome da doença que então já era conhecida como “síndrome de Nova Serrana ” para nefrite epidêmica benigna com óbvios objetivos políticos e resolvemos definir as funções :

Continuaríamos fazendo a coleta de material ( basicamente amostras de sangue ) para enviamos para os mesmos laboratórios para os quais já havíamos enviado. Fariamos um questionario através do qual tentaríamos um busca ativa para tentar identificar o real numero de pessoas acometidas.

Enquanto isto um técnicos da vigilância epidemiológica tentariam capturar insetos para estudos.

A captura de roedores foi proibida já que não temos laboratório de segurança no país para manipular agentes com alto nível de exigência como o hantaan.

Quando, perguntamos quem viria coordenar o projeto, a resposta foi patética.

Ninguém!

Vocês mesmos podem se incumbir disto e “quando estiverem com os dados nas mãos nos telefone que voltaremos “. Quando argumentamos que não tínhamos formação epidemiológica e que já temos nossas obrigações profissionais e que portanto não poderíamos nos dedicar exclusivamente aquele projeto eles se mostraram irredutíveis.

Ao final foi reunida toda a imprensa para um entrevista coletiva na qual foi afirmado que o problema estava equacionado, que tomaríamos várias atitudes e que posteriormente o ministério voltaria para concluir o diagnostico. Que não seria necessário solicitar ajuda externa porque existiria algumas etapas a serem queimadas aqui e que somente depois de esgotado estas possibilidades caso não se chegasse a nenhuma conclusão é que se voltaria a pensar naquele assunto.

Estava claro que não se pretendia de forma séria abordar o problema, mas sim dar uma satisfação a opinião publica e esperar que a epidemia se extinguisse espontaneamente.

Durante as semanas seguintes o ministério sequer ligou para saber como andavam nossas atividades. Era curioso observar que o próprio clinico que foi convidado pelo ministério para acompanhar o fenômeno jamais obteve do ministério qualquer retorno a respeito do desenvolvimento da epidemia e as vezes nos telefonava para ver se obtinha de nós as informações já que no ministério não obtinha qualquer informação.

Discutimos seriamente na época se deveríamos informar a opinião publica o que estava acontecendo, porem os próprios cidadão de Nova Serrana passaram a negar a existência da doença, vi pessoas no meu consultório absolutamente doentes dizerem que aquilo era criação da imprensa temendo algo que para eles era pior que a doença. A discriminação..

Cada novo caso que surgia eu apresentava o Fax de Atlanta mostrando a disposição do pessoal em vir colaborar, Já as autoridades não conseguiam colocar pessoas de Belo Horizonte em Nova Serrana.

Enquanto isto o ministério pressionava o CDC informando que se ele nos oferecesse ajuda sem a solicitação oficial, isto poderia gerar conseqüências políticas importantes como pôr exemplo o declínio de um convite para um projeto que o ministério desenvolve com o CDC para instalar um grupo para abordagem de doenças emergentes no nosso pais.

A cada pressão feita aqui outra pressão era feita lá conforme eu tinha conhecimento.

Estava claro que o ministério não tinha a intenção de esclarecer o surto e nem tinha a intenção de solicitar ajuda para este esclarecimento.

Chegou a enviar um relatório a SBN que foi inclusive publicado na GER tentando minimizar o problema.

Tínhamos que descartar a possibilidade de hantaan, apesar desta possibilidade ser mínima, pois se apegavam a espera deste resultado para não avançarmos. Havia apenas um kit no brasil para hantaan ele pertencia a uma pesquisadora do norte que na verdade era destinado a identificar a febre hemorragica com síndrome pulmonar e ela se negava a usar aquele kit em nossos pacientes (quando permitiu que fosse usado descobrimos que a data de validade já estava vencida )

Chegou Julho e os casos começaram a diminuir

Estávamos certos de que aquela redução se devia a redução do numero de susceptíveis e não pôr alguma atitude que tivéssemos tomado.

Enquanto isto tentávamos honestamente fazer o que era possível. coletávamos material para exames, o município de Nova Serrana treinou colegiais para fazer a pesquisa com os questionários etc.

No final de julho o surto esfriou. Parecia que estava chegando ao final.

No inicio de Agosto porem em uma semana surgiram 5 novos casos graves.

Eu, o Gladstone , o Caio ( chefe da regional de saúde de Divinopolis ) decidimos pressionar mais uma vez o ministério.

Nova reuniao foi marcada para B.H.

Pude expor o seguinte, com o apoio de alguns epidemiologistas mineiros presentes.

– Recentemente o CDC foi acionado em São Paulo pôr uma suspeita de hantaan sem que vocês tenham sido consultados.

Sei do enorme constrangimento político que isto gerou.

Nós entretanto temos tido conduta diversa. Temos virtualmente nos escondido da imprensa leiga, temos nos reportados apenas às nossas entidades de classe, temos sonegado a informação de tivemos óbitos, enfim entendemos que temos tido uma postura ética com relação a vocês.

Precisamos entretanto de reciprocidade.

Desde o inicio informamos que estamos diante de uma patologia exótica e que necessitamos de auxilio de pessoas que tenham experiência na abordagem deste tipo de problema.

Vocês sempre dizem que temos ainda algumas etapas a serem esgotadas no Brasil.

A ultima delas foi enviar soro de pacientes para serem testados contra hantaan nos EUA. Pois bem, os resultados já chegaram, negativo para todas as formas mais comuns.

Eu fico impressionado com a sua coragem.

Estamos com problema em uma cidade com pouco mais de 25 000 hab. e temos tido como vocês sabem alguns óbitos, pacientes sendo encaminhado para hemodiálise etc.

A 23 km existe uma cidade com quase 200 000 hab. Este bicho pode pular para lá e ai, vamos continuar nos comportando como se o problema não existisse?

Vamos avaliar o melhor cenário…. suponhamos que esta epidemia desapareça agora.

Ela vai voltar em alguma época em algum lugar e qual vai ser a nossa contribuicao para as futuras vitimas ?

Nossa conduta será certamente questionada

  • Pois bem o que vocês querem?
  • Queremos o CDC, o Instituto Paster ou qualquer outra entidade que tenha experiência com isolamento de agentes emergentes.
  • Pois bem solicitaremos ajuda do CDC porem pelos canais competentes e não através destes contatos informais que vocês tem nos apresentado.
  • Para min esta ótimo.

Dois dias depois tive o prazer de conhecer Sheron Balter e Andrea Benin as duas epidemiologista do CDC.

Descrevi o surto. Só que elas já sabiam de tudo. O que e não foi surpresa para min pois os e-mail que passávamos através da GER assim como uma mensagem que foi colocada no Nephrol ( fórum internacional de nefrologia na Internet ) rodava algumas mesas do CDC e eu era informado disso por telefone.

Ao finalizar minha exposicao a Sharon, que arranha um portunhol disse para a minha decepção:

– Estamos certas de que esta epidemia é provocada por um Estreptococcus do grupo C de Lancefield chamado Estreptococcus zooepidemicus. Teremos como primeiro objetivo isolar este agente.

– Vocês são epidemiologista ?. Eu questionei.

– Somos epidemiologistas e temos como área de concentração infeções pulmonares, porem a bem da verdade trabalhamos especialmente com Estreptococcus.

– Olha eu tentarei disfarçar a minha decepção, porem nós tivemos uma enorme dificuldade para conseguir que vocês viessem aqui e eu esperava que considerando a possibilidade de uma doença emergente, vocês enviassem uma equipe com possibilidade de fazer este tipo de identificação e não especialistas que tem uma área de atuação tão especifica

– Mas nos estamos otimistas quanto a possibilidade de isolar este Estreptococcus

– Só que não é Estreptococcus

– porquê ?

– Não apresenta placas bacterianas na orofaringe

– Geralmente a amigdalite por Estreptococcus zooepidemicus não cria placas visíveis

– Não sobe ASLO

– Estreptococcus zooepidemicus não eleva ASLO

– Acomete basicamente adultos

– Estreptococcus zooepidemicus provoca nefrite em adultos na proporção de 9 para 1

– A penicilina não altera a evolução da doença

– Nós entendemos que quando vocês usaram a penicilina o gatilho já tinha sido disparado

– O.k. eu devo admitir que não tenho experiência com esta bactéria mas admita a possibilidade de não ser ela a responsável ,durante este tempo estaríamos perdendo uma ótima chance de isolar este agente.

– Nos dê uma chance de demonstrar que ela é a responsável. Se estivermos enganadas nos abriremos o leque

– Vocês podem me informar o que te da tanta segurança em afirmar que isto é provocado por esta bacteria ?

– Em 1968 ocorreu uma epidemia na Romênia em tudo semelhante ao que ocorreu em Nova Serrana …

Me passou um artigo.

Tratava-se de “a new nefritogenicus streptoccocus ” de Duca et al.

Pedi alguns minutos para “correr o olho ” no artigo e senti um frio percorrendo a minha coluna.

Ele descrevia uma velha conhecida minha. A doença de Nova Serrana.

Naquele momento ficou claro um fato que muito me doeu

Não faltou a nefrologia Brasileira apenas laboratório para diagnosticar aquele surto

faltou também cultura

você não cumprimenta a quem você não conhece.

Era óbvio que eles tinham o diagnostico lá em Atlanta o tempo todo e talvez tenham se divertido com as nossas dificuldades

– O.k. qual é a proposta

– A idéia é buscarmos os últimos pacientes que foram acometidos neste mês que parecem ser 7 e tentaremos isolar a bactéria, posteriormente tentaremos identificar a fonte e se possível tentaremos avaliar o numero de pessoas acometidas.

Faremos swabs de orofaringe destes pacientes e enviaremos para Atlanta, criaremos um grupo controle com vizinhos destes pacientes e criaremos outro grupo com parentes deste pacientes que residem próximos para avaliarmos se são portadores.

Ao coletar amostras de orofaringe dos últimos 7 acometidos detectou-se duas crianças com o rostinho muito redondo. A fita confirmou a hematúria exames posteriores confirmaram que estas duas crianças faziam parte da enorme população de pessoas que tiveram a doença e passaram sem tratamento.

portanto o grupo de 7 virou 9.

Dos nove pacientes 6 cresceram Estreptococcus Zooepidemicus , enquanto todos os 42 do grupo controle foram negativos..

Faltava ainda alcançar os dois outros objetivo

A identificação do numero de acometido foi abandonado logo nos primeiros dias quando. Martin um suíço casado com uma brasileira nascida em nova serrana que acabou sendo contratado como interprete das pesquisadoras informou que ele também havia contraído aquela doença, porem como melhorou em poucos dias não procurou medico. Ora, se uma pessoa com bom nível cultural se comportou assim o que não dizer das pessoas com nível cultural inferior.

Tentamos encontrar alguma alteração no Martin porem ficou claro que na falta de um marcador jamais conseguiríamos saber quantas pessoas foram acometidas pela doença.

Faltava então identificar a fonte geradora da bactéria.

Como o índice de exposição dos habitantes de Nova Serrana era muito alto precisávamos de um paciente de fora de lá que nos indicasse um caminho. a seguir.

Finalmente ela surgiu.

Tratava se de Z.M.G. uma senhora de 53 anos, moradora em Divinopolis, que jamais havia estado em Nova Serrana e que estava apresentando a doença em sua plenitude.(febre, mialgias , enfartamento ganglionar cervical , ira etc. )

Como todos os relatos anteriores da literatura imputavam aos produtos animais especialmente aos derivados de leite não pasteurizados a responsabilidade pela transmissão do E. zooepidemicus.

Submetemos a paciente a um inquérito alimentar.

Dona Z. não consumia leite nem iogurte, mas realmente tinha ganho de presente dois queijos a cerca de três semanas.

Saímos seguindo o caminho destes queijos no sentido inverso

Chegamos a uma bela fazendinha.

Fica situada na comunidade de Quilombo do Gaia uma pequena comunidade de 400 habitantes no município de São Gonçalo do Para a alguns quilômetros de Divinopolis e que virtualmente produz todo o queijo consumido em Nova Serrana.

Curiosamente o proprietário esperava receber um selo de qualidade que o Ministério da Saúde havia prometido e pensou que éramos os técnicos que vieram confirmar a excelência da qualidade do seu queijo.

Haviam duas mulheres que manipulavam os queijos. Uma tinha tido a nefrite a outra não apresentou a doença mas conseguimos isolar E. zooepidemicus da sua orofaringe.

Nos lembramos posteriormente que ha muito tempo uma enfermeira da vigilância epidemiológica insistia que os primeiros casos tinham surgido em Quilombo do Gaia , apenas não procuraram medico.

Resolvemos calcular a taxa de ataque

Divinopolis 1/ 10000 hab.

Nova Serrana 4/1000 hab.

Quilombo do Gaia 15/1000 hab.

Existiam três vacas com mastite provavelmente por E. zooepidemicus. Todas foram tratadas com penicilina

Desde então não temos tido casos confirmados da doença .

Algumas perguntas entretanto ainda precisam ser respondidas :

Como evoluirão as vitimas desta epidemia a médio e longo prazo ?

Teriam uma evolução semelhante a que ocorre com as vitimas da GNPS clássica ?

Quantas outras vacas ainda existiriam por ai com mastites provocadas por E. zooepidemicus ?

O ministério da agricultura está fazendo algo sobre isto ?

E principalmente quando um governo brasileiro finalmente adotara a saúde como uma meta prioritária o talvez obrigue o seu ministério a apresentar um protocolo mínimo para abordagem dos surtos de doenças emergente que certamente virão ?

São perguntas que talvez ainda levemos algum tempo para responder.

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