“Home Care” – uma alternativa ao atendimento da Saúde
Horácio Arruda Falcão
Ex-Professor de Nefrologia da UFRJ, Fellow em
Nefrologia pelo Massachusetts General Hospital,
Fellow do American College of Physicians (FACP)
“O que nós precisamos entender é que cada problema força a busca de sua solução”
Herbert London – World Future Society 1999
O conceito de Home Care é bem abrangente assim como são os serviços médicos e de enfermagem prestados aos pacientes em sua residência. Em geral HOME CARE significa atendimento ambulatorial ou internação domiciliar (24 h.) por pessoal de enfermagem especializada . Vamos designar primordialmente de Internação Domiciliar todo e qualquer tratamento multidisciplinar especializado que requeira atendimento 24 h. de equipe médica-enfermagem na casa do paciente. É necessário repassar a idéia que qualquer tipo de paciente, desde que tido como estável, dependente de respirador ou não, pode ser tratado em casa com relativa simplicidade, dependendo do”know-how”de quem coordena o tratamento.
O movimento de Home Care surgiu nos Estados Unidos em 1947 na era do pós-guerra. Foi quando várias enfermeiras se reuniram e passaram a atender e cuidar dos pacientes em casa. Somente na década de 1960 é que este movimento tomou mais vulto e a idéia da “desospitalização precoce“; começou a ser levada a sério. Os Hospitais viviam cheios, os leitos não eram suficientes, as filas para internação hospitalar começaram a surgir de todos os lados, a população aumentando cada vez, muitos doentes de guerras, os idosos estavam ficando mais longevos precisando cada vez mais de cuidados médicos e de enfermagem e novos Hospitais precisavam ser construídos. Nesta época surgiram as “Nursing Home “, que existem até hoje, onde o atendimento é realizado principalmente por enfermeiras e direcionado para o idoso crônico terminal. No entanto a demanda para atender outros tipos de pacientes, com diversas patologias era grande. Em vez deles ficarem se recuperando no hospital, ocupando por vezes leitos desnecessariamente, foram surgindo instituições que se propunham a tratar do paciente em casa, operado ou não. Ao contrário, do que os médicos imaginavam em vez de queda, houve um salto de eficiência com este tipo de tratamento, promovendo-se uma recuperação precoce do paciente. Enfermeiras domiciliares foram surgindo devagarinho, foram se agrupando se organizando em instituições que se propunham a implantar este tipo de atendimento. E o mais importante, foram os resultados conseguidos com uma drástica redução nos custos que variavam entre 20% a 70% mais barato do que os cobrados pelos Hospitais. Começava a surgir embrionariamente uma solução economicamente viável e criativa para um atendimento alternativo a saúde.
No princípio o sucesso não foi tão grande pois os familiares não podiam arcar com os custos desta Internação Hospitalar e que o tornava elitizado demais. Mas na medida que as Seguradoras e Planos de Saúde descobriram este nicho de diminuição de despesas passaram a estudar as planilhas de custos e a remunerar quase todos os procedimentos de HOME CARE. Em pouco tempo foram surgindo centenas destas instituições nos Estados Unidos cuja atividade fim é prestar algum tipo de atendimento ambulatorial ou internação domiciliar a pacientes. Os últimos dados americanos de 1997, demonstraram existir atualmente cerca de 20.215 organizações de HOME CARE nos EUA. O número de pacientes que receberam cuidados domiciliares em 1997 foi surpreendentemente elevado e atingiu a impressionante marca de 7,4 milhões de americanos ! Na Europa o HOME CARE chegou um pouco mais tarde mas também é visto como uma excelente alternativa de tratamento de saúde embasado nas estatísticas de que com HOME CARE houve um aumento relativo no número de leitos hospitalares em torno de 30 a 40%, alem da grande redução de custos que acarretava. O HOME CARE tinha chegado para ficar. Prevê-se que na Europa o mercado de atendimento e internação domiciliar para idosos deve ter um crescimento elevadissimo pois as previsões de queda abrupta dos indices de natalidade já está ocorrendo e o progressivo envelhecimento da população pode torná-la em alguns anos num verdadeiro mausoléu.
Embora o papel do Hospital, ao centralizar o atendimento ao paciente instável é primordial para o sucesso de seu tratamento, existe uma resistência natural do ser humano em ser “internado”. Sem conotação pejorativa estamos cansados de ouvir o –”prefiro morrer em casa”. Uma recente pesquisa feita pelos americanos mostrou que 9 entre cada 10 pacientes optariam pelo HOME CARE a outro cuidado médico institucionalizado. Isto reflete o desejo inato do ser humano: Ser tratado em casa
Cálculos feitos recentemente com planilhas de custos de seguradoras e planos de saúde revelaram números que, com o paciente em Internação Domiciliar a redução de custos em certas doenças atinge valores entre 20% e 60% comparativamente aos custos hospitalares da mesma enfermidade. Assim a decisão dos planos de saúde de entrar neste segmento se responsabilizando financeiramente pelas despesas tornou o HOME CARE uma alternativa realista e definitiva Hoje a maioria destes planos cobrem quase integralmente os custos de Internação Domiciliar. O raciocínio que se segue é que o HOME CARE ao reduzir os custos para as seguradoras e planos de saúde estas poderiam até repassá-los para seus clientes ou no mínimo não reajustar suas mensalidades com freqüência e o quantitativo que costumam fazer.
Na ânsia pela busca contínua de redução dos custos na área de saúde a Internação Domiciliar é vista como uma excepcional alternativa. É bom para o paciente porque êle é tratado no seu habitat natural, com atendimento personalizado 24 h., com tudo em volta familiar inclusive caso suas condições permitam sua “comidinha caseira”. É bom para a família que não precisa se desestruturar com deslocações complicadas, estacionamentos, engarrafamentos, eventuais falta ao trabalho (com a manutenção do emprego) e, é gratificante ver seu parente sendo acompanhado por equipes de profissionais dentro da sua própria casa e o mais significativo, sem ônus financeiro para a família. E com uma vantagem enorme, a impossibilidade do paciente de contrair uma infecção hospitalar.
É bom para o Hospital como dissemos acima pois permite uma maior rotatividade de seus leitos, abrindo espaço para pacientes instáveis que precisam realmente de UTI’s, cirurgias, politraumatizados e outras enfermidades agudas. A otimização de seus leitos acarretará uma maior margem de lucro pelo fato do hospital não precisar elevar o seu efetivo de pessoal, mas permitirá capacitá-lo melhor com treinamentos mais específicos. Por sua vez o dinheiro que seria destinado à obras de expansão poderia ser canalizado para a melhoria do atendimento, aquisição de equipamentos mais modernos e outras prioridades antes não previstas.
E finalmente é muito bom para os Planos de Saúde cuja principal preocupação são os custos hospitalares. A formatação do HOME CARE reduzirá de forma drástica as despesas com internações hospitalares. Além do que, determinadas empresas de HOME CARE já prevendo as tendências do futuro da saúde da população mundial estão investindo na área de atendimento domiciliar preventivo, gerando com isto mais redução de custos de re-internação.
O crescimento do mercado de HOME CARE é muito forte nos USA. É o segmento de saúde que mais cresce nos últimos anos e o 2º entre as indústrias que mais se desenvolvem só perdendo para a industria de informática. Aliás o HOME CARE e a informática se encontram por meio da Telemedicina
No Brasil dados não oficiais de 1998 revelam que existem algo em torno de 80 empresas de HOME CARE. Entretanto nem todas estas empresas promovem a Internação Domiciliar propriamente dita, isto é, algumas instituições só cuidam de pacientes geriátricos ou com pneumopatias, outras só atendem pacientes cardíacos, isto é se dedicam somente a determinadas especialidades, ou determinados segmentos da Medicina. Parece já existe a necessidade de agrupar as Instituições e empresas de Home Care em nível de âmbito nacional para juntas, dentro de associações, criarem regras e regulamentos para nortear esta nova modalidade de atendimento da Saúde.
Não é novidade que o atendimento de saúde no Brasil é arcaico e funciona precariamente. No ano passado cerca de 17,3 milhões pacientes foram internados; um número impressionante e que corresponde a mais de 10% da população brasileira. Isto decorre em muito porque, pouco se investe na medicina preventiva. As autoridades e os planos de saúde já estão olhando para este lado. Recentemente vimos o lançamento a nível nacional da vacinação contra gripe que foi um sucesso. A resolução lenta dos problemas da miséria – saneamento básico, alimentação (proteína), educação básica, (sanitária) e vacinação em massa – não deve alterar em muito o cenário de enfermidades no Brasil, pelo menos a curto prazo.
Atualmente o mercado de Assistência de Saúde no Brasil pode ser dividido nos seguintes números: 65% da população dependem do SUS, 25% tem algum tipo de seguro de saúde e 10% sem nenhum tipo de Assistência (figura 1).
O HOME CARE é hoje internacionalmente uma importante alternativa no tratamento de pacientes pela significativa relação de otimizar o binômio custo-benefício. Vamos dar uns exemplos do que já ocorre em alguns países: um paciente com apendicite aguda não complicada é operado no Hospital e em 24 / 36 horas vai para casa com Internação Domiciliar (ID). Uma cirurgia cardíaca descomplicada na Inglaterra é 3 dias no Hospital e 5 dias com ID. Os pacientes de cirurgias ortopédicas também são excelentes candidatos para HOME CARE, (cujo pós-operatório por vezes é muito demorado) pois alem de desafogar o leito hospitalar eles contam com uma rápida recuperação em casa. Os jornais relatam recentemente que o piloto alemão de Formula I – M. Schumacher, operou a perna acidentada e no dia seguinte foi para casa com ID. A própria “Home-hemodialysis” na década de 70 foi uma das semente do HOME CARE. Inicialmente realizada em casa por enfermeiras agora a maioria é realizada por familiares treinados tanto para a Hemodiálise propriamente dita como para a CAPD. Qualquer tipo de enfermidade pode ser tratado pela Internação Domiciliar até mesmo paciente grave desde que êle esteja estável. Se por acaso surgir uma complicação e os sinais vitais se tornarem instáveis é melhor colocá-lo no Hospital. A maioria dos pacientes em Home Care são idosos com mais de 65 anos de idade veja abaixo – fig 2 :
Figura 01
Figura 02
As enfermidades mais freqüentes em HOME CARE são aquelas advindas do progressivo envelhecimento da população, as ditas crônicas como câncer, sequelados de AVC, doença de Alzenheimer, escleroses (arteriais, cerebrais, musculares, múltiplas). Presta tambem atendimento a pacientes terminais, aos que precisam de suportes ventilatórios como os enfisematosos e asmáticos, atendimento aos pacientes com HIV -que não querem ser expostos publicamente. Esta tendência de tratar o paciente em casa como previmos anteriormente é muito forte.
A preferência do paciente e da família de ficar em casa ou até morrer em casa e não ir para o Hospital é um sentimento que agora podemos respeitar sem remorso sabendo de antemão que terá um tratamento humano, eficiente e digno. Com os planos de saúde tendo interesse nesta “desospitalização precoce ” pode vir a ocorrer no futuro como já ocorreu no Canadá, país que prima pela Medicina Preventiva, uma cidade teve que fechar um Hospital por falta de pacientes. Mas aqui no Brasil, só daqui há 50 anos ! Isto significa que nos países do primeiro mundo não existe falta de Hospitais; os estabelecimentos de saúde devem investir na medicina preventiva e na qualidade de atendimento das emergências. O foco dos Hospitais será o paciente “de emergência”.
Já se observa na internação domiciliar dados que demonstram uma importante redução do tempo de doença do paciente isto é, a recuperação parece ser mais rápida pois o atendimento é quase sempre personalizado com um profissional de enfermagem 24 h. exclusiva para o paciente. Em cima disto e gravitando em torno do paciente existe uma equipe multidisciplinar com esquema de nutricionistas (comida feita em casa), de fisioterapeutas, de assistentes sociais, de psicólogos, e um ambiente acolhedor que inspira confiança e não temor. Tudo isto somado, deve influenciar positivamente o sistema imunológico do paciente, favorecendo uma recuperação mais rápida.
Um outro lado bem positivo em Home Care é a ausência de “infecção hospitalar”. A Infecção Hospitalar é uma praga que acontece em grande parte dos Hospitais Brasileiros e que em Home Care é reduzido a zero. A ausência de “infecção hospitalar” tem efeito impactante nos custos operacionais das Planos de Saúde.
Embora o eixo de toda Internação Domiciliar é feito pelo pessoal de enfermagem, (nutrólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas pulmonares,e de reabilitação física alem de psicólogos) cabe ao Médico-Assistente a tarefa de indicar o momento exato que seu paciente poderá ir para a Internação Domiciliar. Compete exclusivamente a ele repassar para a chefia de enfermagem da instituição de HOME CARE todas as suas rotinas, os medicamentos, as orientações médicas alem dos exames que êle quer, e quando sejam feitos, e as datas que pretende visitar o paciente. Caberá a enfermeira tomar todas as providências pertinentes, indo visitar a casa do paciente, conversar com os familiares, providenciar todos os equipamentos ergonômicos necessários (cama apropriada, postes de soros, bombas de infusão,monitores, oxigênio etc…) para continuar o tratamento em casa. Estes equipamentos tem que ser compatíveis com a residência da família para tornar o ambiente apropriado e apto para continuar o tratamento do paciente. O Home Care segue rigorosamente as determinações e orientações do Médico-Assistente, especialmente quanto aos medicamentos e materiais utilizados durante a Internação Domiciliar. O HOME CARE não interfere na prescrição do médico-assistente do paciente. Entretanto por critérios de segurança as instituições de HOME CARE mantém médicos de back-up 24 h. durante 7 (sete) dias que poderão ser acionados em caso do Médico-Assistente solicitar ou numa emergência onde êle(a) não estiver alcançável.
O Home Care por vezes é complexo e necessita de uma coordenação com variáveis frequentes e requer uma equipe multi-disciplinar especializada para que trabalhem de modo integrado, em perfeita coordenação e “timing”. Para isto são necessário profissionais de saúde mais globalizados pois os casos vão requerer múltiplas terapias e análise de vários e modernos procedimentos em diversas especialidades. A volta do Clínico Geral – do intensivista, vai ser motivada pela necessidade do mercado desta especialização. Assim como a enfermeira com especialidade em Home Care, pois ela estará sozinha na casa do paciente sem contar com as supervisoras de Hospitais tendo que ter conhecimentos gerais, criatividade e iniciativa para desempenhar com competência seu trabalho.
Da Internação e Alta Domiciliar:
Em geral a própria firma de HOME CARE se encarrega de conseguir a autorização para a Internação Domiciliar após o preenchimento da solicitação pelo médico-assistente. No entanto é de se esperar que no futuro ocorrerá o momento em que os próprios Planos de Saúde tomarão a iniciativa de redirecionar os pacientes internados para a Internação Domiciliar e não autorizar intermináveis prorrogações de internação hospitalar. De posse da autorização de Internação Domiciliar fornecida pelo Plano de Saúde do paciente e já tendo a enfermeira dado o sinal verde- com todos os equipamentos disponibilizados na residência do paciente – promove-se a transferência do paciente, no caso do Hospital para sua casa.
O Prontuário Médico com os respectivos relatórios e anotações da enfermagem (e dos outros profissionais envolvidos no caso) ficam na casa do paciente a disposição do Médico Assistente. Qualquer intercorrência com o paciente este será prontamente notificado e dará as instruções ou tomará as medidas que achar oportuna para a resolução do problema e continuação do tratamento ou até de uma eventual re-internação.
Em geral e por enquanto, os candidatos são principalmente idosos oriundos dos Hospitais. Pesquisa recente revelou que dos pacientes internados em um Hospital Geral entre 30 a 40% dos casos já possam continuar o tratamento pela Internação Domiciliar. São aqueles pacientes que, ou já foram operados ou que estão em recuperação devido a uma enfermidade clínica aguda. A Internação Domiciliar está indicado primordialmente para pacientes estáveis; eles podem estar até graves mas desde que estejam com sinais vitais estabilizados são candidatos a Internação Domiciliar. Se, no decurso da Internação Domiciliar passar para a condição de instável deve-se prontamente reavaliá-lo para uma possível re-internação.
Home Care é uma arte que poucas instituições fazem bem. A parte mais específica e mais difícil do Home Care é a “alta” do paciente. Isto acontece quando a equipe (de acordo com o medico assistente) se retira da casa do paciente e transfere os cuidados para o próprio paciente ou para familiares. Todos os detalhes devem ser pormenorizadamente explicados e entendidos pelos “caretakers” (cuidadores). Aqui a resistência dos familiares é significativa. Por isso é necessário muita experiência, eficiência e competência por parte das equipes especializadas em Home Care quando da alta do paciente.
Como já mencionamos o Home Care beneficia uma gama enorme de pacientes crônicos com diversas patologias. Entre as enfermidades mais recentes, alem das mencionadas acima estão: aqueles pacientes que requerem nutrição enteral ou parenteral prolongada, diabéticos debilitados, pacientes com escaras de decúbitos, queimados em recuperação, pacientes pediátricos (prematuros), enfim é cada vez mais crescente o número de doenças que se beneficiarão com o HOME CARE. Na medida em que a sofisticação dos aparelhos de TeleMedicina se desenvolvem com mais rapidez, permitindo que um maior número de pacientes possam ser monitorizados a distância, outras doenças virão se juntar às já existentes.
Após a alta do paciente e com os sofisticados equipamentos e sistemas tecnológicos de monitorização a distância que já se encontram no mercado, caso necessário são colocados na casa do paciente para manter a sua saúde e prevenir recurrências.
Algumas empresas americanas de HOME CARE já disponibilizam com segurança um sistema de comunicação em 2 vias – entre o paciente e uma Central – com equipamentos instalados na casa do paciente e atendimento telefônico ao simples apertar de um botão. O dispositivo que pode estar preso ao pulso ou utilizado como colar no paciente é pode ser acionado em caso de necessidade, de qualquer local de sua residência, ativando um sistema especial de telefonia que colocará o paciente em contato com os atendentes através da central 0.800. Informações serão repassadas ao médico plantonista que orientará o paciente da melhor forma possível para a resolução do problema; quer solicitando uma medição da pressão arterial, um eletrocardiograma, uma glicemia, ou uma saturação de 02 sangüínea via telefone e sugerindo o tratamento. É sabido que o ECG precoce permite identificar problemas no coração antes que eles se tornem mais graves, possibilitando salvar várias vidas. Câmaras de vídeos poderão ser instaladas nas casas do paciente caso seja necessário um diálogo melhor entre paciente e médico.
A TeleMedicina como sabemos será uma importante contribuição na monitorização do idoso que morar sozinho e uma excelente alternativa para o interior do país onde existe grave carência de especialistas em cidades ou regiões remotas. Com a privatização do sistema de telefonia, com as novas linhas digitais, com o cabo de fibra ótica e a Internet 2, as comunicações serão mais rápidas e as soluções dos problemas serão mais eficazes.
Por outro lado e tendo como tendência forte para os próximos anos, como citei em meu artigo anterior (Medicina 2010) a prevençãomédica será a tônica do futuro. Atendendo às mudanças previstas na diminuição índices de natalidade e pelo futuro alargamento da população geriatra (figura 3) os esforços na busca de qualidade de vida serão muito forte. A previsão para o Brasil por exemplo é de que a população tenderá a estabilizar e decrescer a partir do ano 2.020. O envelhecimento da população acarretará conseqüências sociais profundas em todo o dinamismo saúde, trabalho e lazer. A preocupação alarmante dos Planos de Saúde com os elevados custos desta população tem procedência e vão ter que investir em programas de prevenção básicas e tecnológicas. E um dos melhores lugar para começar a ensinar esta prevenção é dentro de casa.
Figura 3
A educação médica dos familiares do paciente é um benefício indireto do HOME CARE. Esta educação preventiva residencial por parte do Home Care deve ser considerada como uma das mais criativas das soluções educacionais na área de Saúde. Ao tomar contato diário com os serviços prestados ao paciente olhando e observando diretamente o tratamento da enfermagem, a tendência dos familiares é absorver estes ensinamento pois, caberá a eles a continuação do tratamento após a alta do paciente. Depois, de posse destes conhecimentos e informações poderiam usá-los para o seu próprio benefício ou repassá-los para outras pessoas gerando uma ótima forma de difundir informações médicas a níveis de conhecimentos leigos. O HOME CARE propicia verdadeiras aulas de cuidados de enfermagem, prevenção e educação sanitária. É um efeito colateral saudável.
Alguns destes programas de prevenção deverão incluir visitas pré-programadas de médicos e enfermeiras, instruções e treinamentos do paciente e de seus familiares, educação sanitária, orientação para procurar o Médico (de família) precocemente,fazer exames e seguir as principais regras, condutas e procedimentos que tenham sido desenvolvidos para melhorar e manter a qualidade de vida.
Devemos desde já começar a incorporar modelos que enfatizem a prevenção da saúde, medida oposta ao modêlo doença-helicóptero, tão divulgado pela televisão. O que na realidade o mercado precisa é de um “seguro preventivo contra a doença“! Como a proporção de idosos na população brasileira ainda é muito baixa e cresce devagar, ainda é tempo de tomarmos medidas adequadas dentro de normas científicas e financeiras para equacionar os problemas da saúde, antes que comecem a aparecer os “velhinhos de rua”.
Infelizmente a maioria das empresas de saúde no Brasil ainda optam por atitudes conservadoras de assistência médica exclusivamente ambulatorial ou Hospitalar isto porque ainda desconhecem o imenso potencial que é investir na medicina preventiva e o verdadeiro benefício que é a Internação Domiciliar.
O bjetivando este tópico de prevenção diríamos que, se todos os dislipidêmicos fossem tratados precoce e adequadamente com medicamentos – como as estatinas, praticamente eliminar-se-ia a necessidade de cirurgias cardíacas. Por outro lado se houvesse uma conscientização mundial contra o câncer de próstata,(como as que ocorrem contra o câncer de mama), com mobilização da Sociedade juntamente com os Planos de Saúde com campanha na mídia, panfletos, passeatas, camisetas, esclarecimentos médicos, instando todos os homens a depois dos 45 anos realizarem exames de sangue – PSA’s, ou ultra-som retal – o que levaria à detecção precoce do Câncer da próstata com altas chances de cura e economia de custos.E a outros tipos de cancer tambem. E a vacinação contra as Hepatites ? As seguradoras deveriam dar como “brindes” a todo “novo segurado”.
Além disso se faz mister que as faculdades de Medcina invistam na formação do clínico geral com o respectivo retorno à medicina interna, formando médicos globalizados, capazes de orientar o tratamento preventivo e emergencial em diversas especialidades, inclusive de medicina ocupacional, como autênticos “Médicos de Família” (vide o sucesso do modelo cubano de “Medicina em Casa”que muitos países se prontificaram a copiar). Nada impede que o setor público de saúde tambem olhe para o Home Care como uma alternativa viável com o intuito de diminuir os incontornáveis problemas que enfrentam diariamente.
A volta do clínico geral é o alicerce do seguro de saúde num futuro próximo que, aliado a um esquema forte de HOME CARE vai ser uma alternativa importante ao atendimento da Saúde com benefícios importantes nos seus diversos segmentos.