Modos de Ventilação Mecânica que Todo Médico Deve Dominar

Os Modos de Ventilação Mecânica que Todo Médico Deve Dominar

A ventilação mecânica é uma ferramenta crucial no manejo de pacientes críticos, e a escolha do modo ventilatório pode impactar significativamente os resultados clínicos. Este artigo fornece um guia abrangente sobre os modos de ventilação mecânica, abordando aspectos como gatilho, alvo e ciclaje, além das diferenças entre ventilação volume-controlada e pressão-controlada. Vamos explorar quando utilizar os modos AC, SIMV, PSV e como ajustar o APRV, incluindo dicas práticas para otimizar a rotina nas unidades de terapia intensiva (UTI) e pronto-socorro.

Entendendo a Mecânica da Respiração: Gatilho, Alvo e Ciclaje

Todo ciclo ventilatório pode ser dividido em três componentes principais: gatilho, alvo e ciclaje. O gatilho pode ser baseado no tempo ou no esforço do paciente, influenciando quando a ventilação é iniciada. O alvo refere-se à variável que não deve ser excedida durante a inspiração, como fluxo, pressão ou volume. Por fim, a ciclaje é o mecanismo que encerra a inspiração e inicia a expiração. Compreender esses elementos é fundamental para comparar diferentes modos de ventilação e garantir uma sincronia adequada entre o ventilador e o paciente.

Volume-Controlado versus Pressão-Controlada

Na prática clínica, a escolha entre ventilação volume-controlada e pressão-controlada é uma decisão inicial importante. O modo volume-controlado assegura um volume corrente previsível, porém pode resultar em picos de pressão variáveis. Por outro lado, a ventilação pressão-controlada limita a pressão de pico, mas o volume corrente se torna dependente da complacência e resistência do sistema respiratório. É essencial considerar as metas de proteção pulmonar e a condição hemodinâmica do paciente ao decidir entre essas estratégias.

Assist-Control (AC) e Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV): Quando Usar Cada Um

O modo Assist-Control (AC) é frequentemente preferido para pacientes críticos que necessitam de suporte respiratório total e um volume corrente constante. Em contrapartida, o modo SIMV pode proporcionar melhor sincronia entre o ventilador e o paciente, resultando em menor pressão média nas vias aéreas e preservação da musculatura respiratória. O SIMV também tem a vantagem de reduzir o risco de auto-PEEP em comparação ao AC. É fundamental ajustar cuidadosamente a sensibilidade, o tempo inspiratório e a pressão positiva expiratória final (PEEP) para evitar assincronia e hipotensão associada à pressão positiva.

Pressão Suportada (PSV): Conforto e Desmame

No modo PSV, cada respiração é iniciada pelo paciente, com o objetivo de manter uma pressão específica durante a inspiração. A ciclaje ocorre quando o fluxo inspiratório diminui para um percentual do pico, geralmente 25%. O aumento do nível de suporte pode diminuir o trabalho respiratório, desde que o fluxo atenda à demanda do paciente. Este modo é especialmente útil durante o processo de desmame e pode ser utilizado em conjunto com o SIMV para superar a resistência causada pelo tubo e pelo circuito ventilatório. Em tubos de diâmetro menor que 7 mm, pressões superiores a 10 cmH2O podem ser necessárias para vencer essa resistência.

Airway Pressure Release Ventilation (APRV): O Que É e Quando Considerar

O APRV alterna entre uma pressão positiva contínua (CPAP) elevada por um período prolongado e quedas rápidas para uma pressão baixa em intervalos curtos. Este modo permite respiração espontânea, principalmente durante a fase de pressão elevada, recrutando alvéolos e potencialmente melhorando a oxigenação e a complacência. No entanto, não há evidências conclusivas de que o APRV reduza a mortalidade e ele pode levar a volumes correntes elevados se não for implementado corretamente. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com DPOC grave ou alta demanda ventilatória, devido ao risco de hiperinsuflação e barotrauma.

Dicas Práticas de Ajuste à Beira-Leito

• Suspeita de auto-PEEP: Se houver indícios de aprisionamento aéreo no volume-controlado com relação I:E curta, reavalie o tempo expiratório, o fluxo e o volume corrente antes de aumentar a sedação ou o bloqueio neuromuscular.
• PSV que não “desarma”: Verifique a ciclaje por fluxo; valores muito baixos podem prolongar o tempo inspiratório e causar assincronia, enquanto valores muito altos podem iniciar a ciclaje prematuramente. Ajuste a porcentagem de fluxo, o nível de suporte e a PEEP conforme necessário.
• APRV: Calibre o Tlow observando a curva fluxo-tempo para encerrar a expiração em cerca de 75% do pico de fluxo expiratório, evitando dessuflação excessiva e mantendo a pressão média elevada para recrutamento alveolar.
• Monitoramento hemodinâmico: Revise a hemodinâmica após qualquer aumento na pressão média das vias aéreas, como em IRV/APRV, prestando atenção a sinais de hipotensão e à necessidade de ajustes em fluidos ou vasopressores.

Desmame: Uma Abordagem Pragmática

Durante o processo de desmame, utilize o modo PSV em níveis progressivamente menores, testando a respiração espontânea quando os critérios clínicos forem atendidos. É crucial monitorar a sincronia e o esforço respiratório do paciente. Estudos não demonstram consistentemente que o PSV seja superior a outras estratégias de desmame; portanto, o foco deve estar na individualização do tratamento, mantendo a proteção pulmonar e prevenindo a fadiga. Mais importante do que encontrar “o melhor modo” é ajustar a estratégia de ventilação e o padrão de entrega de acordo com os objetivos clínicos do momento, utilizando a tríade de gatilho, alvo e ciclaje como um guia para ajustes precisos.

Referências

UpToDate. Modes of mechanical ventilation. Literature review current through Oct 2025; last updated Jun 24, 2025.

---